ΣτΕ: Νόμιμες οι μονομερείς αυξήσεις στα ασφάλιστρα υγείας – Υπό αυστηρό έλεγχο διαφάνειας

Το Συμβούλιο της Επικρατείας με την υπ’ αριθμ. 2196/2025 απόφασή του ξεκαθαρίζει αναγνωρίζει στις ασφαλιστικές εταιρείες το δικαίωμα να αναπροσαρμόζουν μονομερώς τα ασφάλιστρα, αρκεί η σχετική ρήτρα να μη λειτουργεί ως «λευκή επιταγή».

Οι δικαστές έκριναν ότι η φύση των νοσοκομειακών προγραμμάτων ως συμβάσεων μακράς διάρκειας, σε συνδυασμό με το αβέβαιο μελλοντικό κόστος των υπηρεσιών υγείας, συνιστά σπουδαίο λόγο που επιτρέπει την τροποποίηση του τιμήματος κατά τη διάρκεια ισχύος του συμβολαίου.

Ωστόσο, η νομιμότητα αυτής της πρακτικής τελεί υπό την απαρέγκλιτη τήρηση της αρχής της διαφάνειας, επιβάλλοντας στις εταιρείες να χρησιμοποιούν κριτήρια σαφή, εύλογα και κατανοητά για τον μέσο ασφαλισμένο.

Σύμφωνα με το σκεπτικό της απόφασης, η ασφαλιστική σύμβαση οφείλει πλέον να περιγράφει αναλυτικά τον μηχανισμό αναπροσαρμογής, ώστε ο καταναλωτής να είναι σε θέση να αξιολογήσει τις οικονομικές συνέπειες πριν δεσμευτεί, αλλά και να ελέγξει την ορθότητα της αύξησης εκ των υστέρων.

Το ΣτΕ διευκρίνισε ότι μια ρήτρα δεν καθίσταται καταχρηστική απλώς και μόνο επειδή δεν προσδιορίζει ένα ακριβές χρηματικό ποσό ή ένα ανώτατο όριο αύξησης, καθώς κάτι τέτοιο θα ήταν τεχνικά αδύνατο λόγω των μεταβλητών παραγόντων της αγοράς υγείας. Παρέχεται μάλιστα η δυνατότητα οι αυξήσεις να βασίζονται ακόμη και σε εσωτερικά, μη δημόσια τεχνικά δεδομένα της εταιρείας, με την κρίσιμη όμως προϋπόθεση ότι η επιχείρηση δεσμεύεται συμβατικά να παρέχει στον ασφαλισμένο όλη την απαραίτητη πληροφόρηση για την επαλήθευσή τους.

Παρά τη γενική αυτή δικαίωση της ασφαλιστικής πρακτικής, στη συγκεκριμένη υπόθεση το Ανώτατο Ακυρωτικό Δικαστήριο απέρριψε την αναίρεση της εταιρείας και επικύρωσε το πρόστιμο που της είχε επιβληθεί, κρίνοντας ότι οι δικές της ρήτρες παρέμεναν αδιαφανείς και δεν πληρούσαν τα νέα, αυστηρά κριτήρια ενημέρωσης.

Aυξήσεις στα ασφάλιστρα υγείας: Αναλυτικά η απόφαση

Από τον συνδυασμό της νομοθεσίας περί προστασίας του καταναλωτή και της νομοθεσίας περί ιδιωτικής ασφάλισης ως ίσχυε κατά τον κρίσιμο χρόνο (2 παρ. 6 και 7 περ. ε, ια ν. 2251/1994, ν. 2496/1997, ν. 400/1970, οδηγία 2002/83) συνάγεται ότι ρήτρα μονομερούς αναπροσαρμογής του ασφαλίστρου που εισάγεται σε σύμβαση ιδιωτικής ασφάλισης ως γενικός όρος συναλλαγών (ΓΟΣ) ικανοποιεί τις απαιτήσεις των αρχών της διαφάνειας, καλής πίστης και ισορροπίας

α) εάν δικαιολογείται από σοβαρό λόγο ο οποίος εκτίθεται στη σύμβαση,

β) εάν παρατίθενται στη σύμβαση σαφή και κατανοητά κριτήρια, βάσει των οποίων ο μέσος ασφαλισμένος είναι σε θέση να κατανοήσει τον τρόπο με τον οποίο θα αναπροσαρμόζεται το ασφάλιστρο και να αξιολογήσει τις δυνητικά σημαντικές οικονομικές συνέπειες της αναπροσαρμογής στις συμβατικές του υποχρεώσεις, δηλαδή κριτήρια ειδικά, εύλογα και κατά το δυνατό ορισμένα, τα οποία εκτίθενται στη σύμβαση,

γ) εάν τίθεται στη διάθεση του ασφαλισμένου το απαραίτητο και, κατά περίπτωση, διαθέσιμο επίπεδο πληροφόρησης τόσο πριν από τη σύναψη της σύμβασης προκειμένου αυτός να προβεί σε ενημερωμένη απόφαση, όσο και κατά τη διάρκειά της ώστε να είναι σε θέση να ελέγχει εάν η αναπροσαρμογή είναι σύμφωνη και ανάλογη με τα κριτήρια που έχουν τεθεί και να μπορεί να ασκεί λυσιτελώς τα συμβατικά και εκ του νόμου δικαιώματά του.

Οι ανωτέρω προϋποθέσεις εξετάζονται εν όψει της φύσης των αγαθών και υπηρεσιών της συγκεκριμένης σύμβασης, λαμβανομένου υπόψη του συνόλου των ρητρών της, καθώς και των ειδικών συνθηκών κατά τη σύναψή της.

Οι συμβάσεις ασφάλισης υγείας που συνάπτονται ως συμπληρωματικές καλύψεις ασφαλιστικών συμβάσεων ζωής (όπως οι επίμαχες της δίκης), είναι ενοχικές συμβάσεις διαρκείας, όπου η παροχή του ασφαλιστή συνδέεται με γεγονότα μέλλοντα, η επέλευση ή ο χρόνος επέλευσης των οποίων είναι αβέβαιος κατά τον χρόνο σύναψης της σύμβασης, το δε κόστος του ασφαλίσματος επηρεάζεται από παράγοντες μεταβλητούς, μεταξύ των οποίων και το κόστος των υπηρεσιών υγείας, η διαμόρφωση του οποίου κείται εκτός της σφαίρας ευθύνης της ασφαλιστικής επιχείρησης.

Η ανάγκη αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων προκειμένου να διατηρούνται «επαρκή» σε συνεχή βάση, αποτελεί νόμιμη υποχρέωση των ασφαλιστικών επιχειρήσεων, ελεγχόμενων κατά τούτο από την αρμόδια εποπτική αρχή (30 παρ. 3 ν.δ. 400/1970).

Ως εκ τούτου, συντρέχει στις συμβάσεις αυτές «σπουδαίος λόγος», κατά την έννοια του άρθρου 2 παρ. 7 περ. ε του ν. 2251/1994, που δικαιολογεί την εισαγωγή ΓΟΣ ο οποίος επιφυλάσσει στην ασφαλιστική επιχείρηση το δικαίωμα να προβαίνει μονομερώς στην αναπροσαρμογή του ασφαλίστρου. Eναπόκειται σε κάθε ασφαλιστική επιχείρηση να διαμορφώσει τη ρήτρα αναπροσαρμογής σύμφωνα μεν με τις τεχνικοοικονομικές της ανάγκες (30 παρ. 1 και 3 ν.δ. 400/1970), αλλά κατά τρόπο που να πληροί τις απαιτήσεις που απορρέουν από τις αρχές της διαφάνειας, ισορροπίας και καλής πίστης έναντι των ασφαλισμένων της, τηρουμένων των ανωτέρω προϋποθέσεων.

Παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη για τον καθορισμό «επαρκούς» ασφαλίστρου συνιστούν κατ’ αρχήν κατάλληλα κριτήρια αναπροσαρμογής και εύλογα για τον ασφαλισμένο. Κριτήρια που δεν συνδέονται με δείκτες αντικειμενικούς και δημοσίως προσβάσιμους, όπως κριτήρια που σχετίζονται με τεχνοοικονομικά δεδομένα της ασφαλιστικής επιχείρησης ή με δεδομένα που αυτή συγκεντρώνει και χρησιμοποιεί για τον υπολογισμό του κόστους υπηρεσιών υγείας τα οποία δεν είναι προσβάσιμα ή ευχερώς προσιτά στον μέσο ασφαλισμένο, δεν είναι άνευ ετέρου αδιαφανή, εάν η ρήτρα αναπροσαρμογής ενσωματώνει δέσμευση της επιχείρησης ότι θα θέσει στη διάθεση του ασφαλιζόμενου τα σχετικά δεδομένα, υπό την επιφύλαξη της κείμενης νομοθεσίας.

Ενόψει του τρόπου υπολογισμού του ασφαλίστρου με μεθόδους προβλεπτικές βάσει αναλογιστικών υποθέσεων και της συνάρτησής του με παράγοντες μεταβλητούς μη δυνάμενους εκ των προτέρων, ήδη δηλαδή κατά τη σύναψη της σύμβασης, να προσδιορισθούν με ακρίβεια, δεν μπορεί να χαρακτηριστεί αντίθετη με την αρχή της διαφάνειας και καταχρηστική, σύμφωνα με το άρθρο 2 παρ. 7 περ. ε και ια του ν. 2251/1994, ρήτρα αναπροσαρμογής για μόνο τον λόγο ότι δεν προσδιορίζει το ακριβές ποσό των μελλοντικών αναπροσαρμογών ή δεν θέτει ανώτατο όριο του ύψους τους ή δεν επιτρέπει στον ασφαλισμένο να προβλέψει ή να υπολογίσει ήδη κατά τη σύναψη της σύμβασης το ακριβές ύψος των ενδεχόμενων αυξήσεων που μπορεί να επέλθουν στο μέλλον.

Ως αντιστάθμισμα παρέχονται στον ενδιαφερόμενο στο στάδιο των διαπραγματεύσεων για τη σύναψη της σύμβασης πληροφορίες σχετικά με τη διαχρονική εξέλιξη των ασφαλίστρων και τη διακύμανση των παραγόντων που την επηρεάζουν, ώστε ο τελευταίος να μπορεί να αντιληφθεί τις δυνητικά σημαντικές οικονομικές επιβαρύνσεις που θα υποστεί κατά την εξέλιξη της σύμβασης. Αναγκαία προϋπόθεση για την εγκυρότητα της ρήτρας είναι να εκτίθεται με σαφήνεια στη σύμβαση ο τρόπος λειτουργίας της αναπροσαρμογής βάσει των συγκεκριμένων κριτηρίων -με δυνατότητα περαιτέρω εξειδίκευσης, ανάλυσης και επεξήγησής της στο στάδιο των διαπραγματεύσεων ώστε να καταστεί όσο το δυνατό κατανοητή στον ασφαλισμένο-, ώστε ο τελευταίος να μπορεί να επαληθεύει, κατά τη διάρκεια της σύμβασης, με βάση την αναγκαία πληροφόρηση που θα δεσμεύεται να θέσει στη διάθεσή του η ασφαλιστική επιχείρηση σε εύλογο χρόνο πριν από την ενεργοποίηση της ρήτρας -δέσμευση που πρέπει να ενσωματώνεται στη ρήτρα αναπροσαρμογής-, εάν η εκάστοτε αναπροσαρμογή διενεργείται σύμφωνα με τα κριτήρια που έχουν τεθεί και είναι ανάλογη προς αυτά.

Οι ανωτέρω απαιτήσεις διαφάνειας, καθοριζόμενες εντός του πλαισίου των κειμένων διατάξεων του παράγωγου ενωσιακού και εθνικού δικαίου που διέπει την προστασία του καταναλωτή στις ασφαλιστικές συμβάσεις ζωής, είναι συμβατές με το άρθρο 49 ΣΛΕΕ. -Οι επίμαχες στην κρινόμενη διαφορά ρήτρες δεν πληρούν τις ανωτέρω προϋποθέσεις, όπως ορθώς έκρινε το δικάσαν εφετείο, αν και με εν μέρει διαφορετική αιτιολογία.-Απορρίπτει την αναίρεση.

Ακολουθήστε το dikastiko.gr στο Google News και δείτε πρώτοι όλες τις ειδήσεις

Διαβάστε όλες τις τελευταίες ειδήσεις από την Ελλάδα και τον Κόσμο στο dikastiko.gr